Présentation des enquêtes, protocoles, BBS r

Le but du projet

Enquêtes sur les connaissances, attitudes et pratiques vis-à-vis du VIH et des IST auprès des populations vulnérables des DFA : travailleurs et travailleuses du sexe  – usagers du crack – personnes migrantes – PVVIH hommes ayant des rapports avec des hommes – Rapports de genre – Migrants : Personnes vivant sur les deux rives du fleuve Maroni

 

1. Le Contexte du projet

Suite à la conférence mondiale sur le SIDA de Mexico en 2008, une série d’articles sur la nécessité d’intensifier la prévention sont parus dans l’influente revue The Lancet. Il en ressortait qu’en l’absence de données, les programmes évoluent dans un brouillard permanent. Plus précisément, les moteurs de l’épidémie sont trop souvent mal connus, les programmes SIDA doivent mieux cibler les populations à atteindre, mieux sélectionner les interventions, optimiser leur mise en place et leur financement. Les conditions préalables à cette intensification de la prévention se résument par la devise de l’ONUSIDA « Know your Epidemic, Know your Response » (connaissez votre épidémie et connaissez votre réponse). Cet état d’esprit a largement inspiré le plan stratégique du PANCAP et celui de nombreux pays recevant des financements du fond mondial pour le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Dans les DFA par contre, ce message a peu impacté les façons de travailler car la mission de prévention, le parent pauvre de la Santé en France, est distribuée à divers acteurs manquant de moyens, de concepts de Santé Publique et de données.

La prise en charge du VIH dans les DFA est assez bien financée et d’un niveau comparable à la métropole, la surveillance épidémiologique des personnes infectées est également d’un niveau comparable à la métropole (déclarations obligatoires, Cohorte Hospitalière DMI-2/NADIS). Les programmes régionaux de santé publique VIH/SIDA des 3 départements ont mis en place un nombre d’actions de prévention et de communication important. Cependant, l’absence de données épidémiologiques de base sur les connaissances attitudes et pratiques des segments les plus vulnérables de la population est flagrante : seules deux études de type « connaissances attitudes et pratiques » (enquêtes CAP) ont eu lieu depuis 1992. Aucune étude quantitative n’a exploré les groupes les plus vulnérables, cette absence chronique de données fait que les programmes sont souvent conçus à l’aveugle, impossibles à évaluer et donc à optimiser. Il n’y a pas de données chiffrées sur les connaissances, attitudes et pratiques des groupes les plus vulnérables au VIH/SIDA tels que les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes, les usagers de  crack, les travailleurs du sexe, les migrants et les personnes vivant dans les zones isolées où flambe l’épidémie (le fleuve Maroni en Guyane où la prévalence est passée de 0 à >1% en 10 ans et Oïapoque au Brésil plaque tournante de l’orpaillage et de la prostitution où certains viennent faire du tourisme sexuel).

Dans ces conditions, les programmes consistent souvent en des approximations, sur l’application de recettes importées de la métropole qui ne collent pas forcément à la réalité complexe des DFA et aux moteurs de l’épidémie. Les objectifs des programmes sont souvent peu précis non chiffrés ce qui explique également que les programmes sont impossibles à évaluer.

Ce constat peut s’expliquer de 2 façons : d’une part la crainte de la discrimination tend à faire conceptualiser l’épidémie en ‘épidémie généralisée’ où tout le monde est à risque, sans isoler de groupes à risque qui pourtant existent et sont très clairement les segments de la population où l’épidémie progresse. Ainsi, près de 30 ans après le début de l’épidémie, une petite étude en Guyane a permis de calculer les mesures d’impact estimant que 50% des cas masculins de VIH étaient attribuables à la prostitution (fraction étiologique du risque en population) et que 20% des patients avaient déjà consommé du crack. Ceci bouleverse pas mal la perception métropolitaine d’épidémie généralisée, et nuance la perception locale que les migrants sont la population la plus à risque. Nous connaissons mal nos épidémies, nous les avons souvent conceptualisées sans vraiment identifier les moteurs.

Les rares études réalisées sont faites par des équipes parisiennes qui doivent déposer des projets sur un thème très ponctuel pour obtenir un financement. Il n’y a pas de financement global permettant l’étude des populations vulnérables en général. Il faudrait multiplier le dépôt de dossiers complexes à des appels d’offres très compétitifs où les grandes équipes métropolitaines ont de multiples avantages (personnel, moyens, réseaux…) ceci est en pratique très difficile à faire.  Malgré la proximité géographique et l’indifférence du virus aux frontières, les difficultés linguistiques, l’hétérogénéité des systèmes de santé, les différences de moyens et d’organisation des programmes SIDA font que les acteurs de santé échangent peu alors que les compétences de part et d’autres sont très complémentaires. L’absence de données aboutit souvent à l’isolement des DFA de leurs voisins caribéens et sud américains qui travaillent le plus souvent avec des standards méthodologiques de prévention, beaucoup plus rigoureux, imposés par les organismes internationaux (fond mondial contre le SIDA, ONUSIDA, CDC…) qui seraient bénéfiques pour l’optimisation des programmes SIDA des DFA, pour la valorisation des associations de lutte contre le SIDA. Les indicateurs du plan stratégique régional du PANCAP sont souvent différents de ceux des DFA et ne sont pas disponibles dans les DFA.

Les concepts de monitoring et d’évaluation sont centraux dans le plan stratégique du PANCAP qui guide la stratégie dans la Caraïbe alors qu’ils sont, en réalité, optionnels dans les DFA. Il y a donc une réelle lacune de financement pour un point stratégique de la lutte contre VIH/SIDA dans la région française de loin la plus touchée par le VIH. Le soutien technique et méthodologique des experts caribéens en matière de changement des comportements (marketing social, behaviour change communication…) et en matière de monitoring et d’évaluation permettra de développer les compétences de chaque DFA ce qui aura des retombées en matière d’emploi. Ces liens permettront de tisser des projets de coopération et de mettre en place les méthodes et recueillir les données qui permettront d’avoir des références communes nécessaires à la  comparaison de programmes et à la sélection des plus efficaces.

Le présent volet du projet INTERREG se propose de mettre en place des bases pour remédier à ces carences par le biais d’une mise à niveau du recueil d’informations et de leur utilisation stratégique dans la planification et l’évaluation.

Le Centre d’Investigation Clinique Epidémiologie Clinique Antilles Guyane, pole Guyane a déjà commencé à réaliser des études sur les connaissances attitudes et pratiques de populations vulnérables (migrants (2006)/travailleurs du sexe (2009) financées par l’ANRS). Certaines de ces enquêtes se sont rapprochées de méthodologies utilisées par des pays de la Caraïbes (Guyana). Les questionnaires, les programmes d’analyse, les réseaux d’enquêteurs, et les formations aux enquêteurs sont prêts. Certains pays voisins ont manifesté leur intérêt de conduire de telles enquêtes sur les zones frontalières (au Brésil : réunion à Brasilia avec le programme national SIDA, au Suriname : le Programme National SIDA  a manifesté son intérêt de réaliser une enquête sur le Maroni avec des équipes Guyanaises et Surinamaises). Ces enquêtes sont des moyens d’intégration forte des DFA dans leur environnement Caribéen et Sud Américain et des préalables à des actions communes et des échanges prolongés. La mise en place d’indicateurs communs sera également un élément de rapprochement permettant de comparer la progression de l’épidémie. Cette expérience dans le cadre du CIC EC Antilles Guyane permettra de faciliter et de coordonner la mise en place des enquêtes sur les différents groupes vulnérables et d’assurer la qualité des données recueillies.

 

2. Méthodologie du projet

Les objectifs des enquêtes de type CAP auprès des populations vulnérables sont de :

Déterminer les facteurs de prises de risques sexuels

Décrire les connaissances, attitudes et pratiques vis-à-vis du VIH et des IST

Décrire les caractéristiques démographiques, sociales et migratoires des personnes

Harmoniser et partager les indicateurs et la méthodologie utilisés avec les autres pays de la zone Caraïbe (utilisation notamment des indicateurs proposés dans le rapport UNGASS (United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS)).

Permettre une optimisation des programmes de prévention

Permettre une évaluation d’interventions de prévention futures grâce à des données de base

Identifier un nombre limité d’indicateurs pertinents permettant le suivi fréquent à moindre coût de l’évolution des déterminants comportementaux de l’épidémie.

Les enquêtes CAP sont des enquêtes transversales par questionnaires. Il s’agit d’enquêtes anonymes et basées sur le consentement éclairé des personnes interrogées. Les questionnaires sont élaborés en relation avec les associations de lutte contre le VIH et avec des études déjà existantes dans les pays de la zone Caraïbe. Ceci permettra une homogénéisation des indicateurs des DFA avec ceux de la région et des comparaisons au niveau international.

les protocoles utilisés

Protocole HSH

Protocole TDS

Protocole addictés au crack

Protocole migrants

 

 

Différents publics vulnérables au VIH et aux IST vont faire l’objet d’une enquête CAP :

 

les travailleurs du sexe :

La multiplication des partenaires sexuels et la fréquence des IST augmentent le risque d’acquisition du VIH. Déterminer les facteurs de prises de risques sexuels chez les travailleurs du sexe permettrait de mieux cibler les actions de prévention à mener auprès de ce public et de leurs clients. Cette étude est déjà en cours en Guyane. Il serait donc important de pouvoir la dupliquer aux Antilles pour avoir une cohérence inter-DFA. Au cours des investigations en Guyane, la spécificité des zones frontalières a été repérée comme nécessitant une attention particulière. En effet, sur les zones de Saint-Georges/Oyapock et Saint-Laurent/Albina, les échanges ne se bornent pas à la frontière et l’étude, pour permettre une lecture cohérente de la situation, doit s’étendre des côtés brésiliens et Surinamais.

Les usagers de crack :

L’usage de crack est associé à certains comportements sexuels à risque, notamment aux rapports sexuels non protégés. Il est donc important de mieux cerner ces comportements, de les comprendre et de pouvoir optimiser les prises en charge et la prévention auprès de ce public. Le rôle de la consommation de crack dans l’épidémie à VIH de la Caraïbe est encore peu documenté. Plusieurs projets voient le jour actuellement, notamment à Sainte-Lucie avec le Caribbean Drug Abuse Research Institute. Il est donc important d’harmoniser dès maintenant les enquêtes à venir et les indicateurs utilisés dans les DFA pour avoir une vision d’ensemble du phénomène au niveau caribéen.

les personnes migrantes

Dans les Départements Français d’Amérique le migrant arrive souvent seul, d’un pays à forte prévalence pour le VIH, ou il/elle reconstruit sa vie affective et sexuelle dans des conditions de dépendance économique qui rendent difficile l’exigence du préservatif ou du dépistage du partenaire. Ceci laisse penser qu’il existe également un risque important de s’infecter dans les DFA. Une étude récente a montré qu’à Cayenne en Guyane française, 80% des patients de la file active sont des étrangers venant de pays divers dont principalement Haïti, Guyana, et Brésil. Une autre étude menée en Guyane française a également montré que les étrangers sont dépistés plus tardivement que les français. Les migrants cumulent les obstacles au dépistage du VIH. Ces obstacles sont de nature diverse et opèrent de façon variable selon les communautés, les groupes d’âge, le sexe, le niveau socioéconomique, le niveau scolaire, l’ancienneté de l’arrivée dans les DFA... Une meilleure connaissance des obstacles au dépistage et des incitations susceptibles d’être efficaces chez les personnes migrantes permettra d’adapter l’offre de prévention et de dépistage dans les DFA à ces populations.

 

RESULTATS BBS indicateurs